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完善医保支付机制 整治过度医疗行为
2015-12-08 11:08:08 来源:四季健康网 分享 收藏 评论
近年来, 湖南省湘潭市推行医保总额控制管理办法、 医疗费用专家评审制度、 医保医生管理等系列举措,打出了完善医保支付机制和整治过度医疗的组合拳, 建立以总额控制为主线、 以专家评审为核心、 以规范定点医疗机构医保管理和推行社会监督为两翼的医保监管体系。

   近年来, 湖南省湘潭市推行医保总额控制管理办法、 医疗费用专家评审制度、 医保医生管理等系列举措,打出了完善医保支付机制和整治过度医疗的组合拳, 建立以总额控制为主线、 以专家评审为核心、 以规范定点医疗机构医保管理和推行社会监督为两翼的医保监管体系。

  成效

  一是总额控制在实施中抓住了关键环节。 在计划阶段, 医保部门多方采集数据, 进行数十次支出预算和数据测算, 综合考虑各类支出风险后,才确定了总额控制指标分配计算原则。 在总额控制指标分配阶段, 卫生、 财政部门和医疗机构均参与其中, 特别是对医院提出的意见建议,进行反复研究、 讨论。 在运行阶段,既严格按协议执行, 又实行动态管理, 发现违规费用坚决拒付, 对超指标医院及时发出红色警告, 每月下发预警通知, 视情况召开预警会议、 上门沟通。

  二是遏制过度医疗组合拳精准发力。 建立专家评审制度, 严格把握违规行为的界定标准和尺度。 2014年,湘潭市医保部门拒付不合理费用300万元, 对一些难以界定的收费项目,如CT、 层流洁净病房 (指通过空气净化设备保持室内无菌的病房———编者注) 获得省级权威认定。 同时, 医保医师管理制度将医保管理延伸到医师个人, 聘请医保医疗服务监督员,对违规医保行为实行有奖举报。2015年集中市本级及5个县市区医保监审力量, 开展打击过度医疗的专项行动, 检查定点医疗机构用药、 诊疗、收费等情况。

  三是基本实现 “三方共赢”。 从统筹基金支出来看, 医保住院费用增长速度放缓,2014年一、 二、 三季度同比增长14%、 12%、 7%, 第四季度实现零增长;2015年一、 二、 三季度同比增长11%、 5%和9%, 医保基金基本做到收支平衡。 从参保人员来看, 改革推动了医疗机构服务行为的规范, 满足了参保对象医疗服务需求, 大大减轻了住院负担。 从定点医疗机构来看, 改革促进了各医院完善内部运行机制, 医院医保基金使用总额逐年增长控制在10%左右。

 

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  问题

  虽然湘潭市医保支付制度改革取得了一定的成效, 但面对新形势新要求,仍然存在一些问题。

  (一) 老工业城市医保基金压力沉重

  一是提留资金少, 支出大。 湘潭作为老工业城市, 国有企业多, 退休人员多。 湘潭市困难破产改制企业退休人员已全部参加职工医保, 达8.5万人。 这部分人群当时按10年一次性缴费参保, 缴费低。 按这部分人群所提留的资金, 规划每年划入个人账户的费用及支付的住院统筹费用, 提留资金早已用完, 而这部分群体已进入疾病多发期, 医疗消费需求高, 医保基金每年净亏损2亿元左右。 二是企业征缴形势严峻, 基金增收难。 以往经济高速增长, 湘潭市医保扩面和基金增长持续加快。 但随着经济增速放缓, 部分国有、 集体困难企业断保欠费问题突出。 三是参保结构不合理, 人口老龄化严重, 医疗需求快速释放。 湘潭参保人员结构极不合理,目前退休人员比例占42%, 远高于全国25%、 全省35%的平均水平。 随着人口老龄化不断加重, 疾病发生率不断增高, 医疗费用刚性支出越来越高。 据统计, 退休职工医保基金支出占医保基金支出的78%以上。

  (二) 医疗、 医药改革滞后影响医保改革成效

  一是医疗卫生体制改革滞后。 由于没有建立医疗卫生事业发展的多元投入机制, 医院发展、 运行的经费主要源自创收, 具有 “救命钱” 属性的医保基金是医院的主要收入来源。 二是医疗机构超前发展。 近年来, 湘潭市三级医院数量从1家上升到4家,实际开放床位数超过湘潭市卫生规划, 并且仍在不断扩张和引进高新设备, 造成湘潭市住院率和次均住院费用处于全省较高水平。 三是从医保基金的流向看, 医疗资源分布不平衡。大部分医疗费用集中在二级以上医院, 占90%以上, 其中三级医院68%左右, 而一级医疗机构不足10%。 四是公立医疗机构社会成本意识和公益性认识不到位。 公立医疗机构对总额控制理解不够, 控费力度不够导致逐利情况突出。

  (三) 总额控制对医疗费用增长的控制能力有限

  一是医保基金盘子在缩小。 湘潭市经济欠发达, 劳动人口外流多, 参保扩面难。 因经济下行导致部分单位缴费基数下滑、 参保人数下降。 二是总额指标与医院实际支出差距较大。根据现有基金收入情况, 总额控制目标与医院医保基金实际发生额差距比较大, 医院要达到医保总额控制目标, 难度较大。 定点医疗机构承担的超支费用越来越多, 越有可能导致医疗机构出现推诿、 拒收病人的情况。2012年至2014年, 湘潭市定点医疗机构按协议承担超支费用2亿元。

  (四) 专家评审机制对过度医疗行为的打击较为单一, 无法有效行使事前、事中的监管

  由于医疗行为的特殊性, 过度医疗行为的边界模糊, 专家评审标准尺度难以掌握。 对病历进行人工核查、评审, 效率不高。 近一年来, 湘潭市医保部门仅评审了2000千多份病历,评审样本的数量有限, 难以全面评估整体情况。 同时, 专家评审结果较难运用到位, 比如入院指征的把握、 高额医用材料的使用等受到多方面的因素影响,医院方面很难严格掌握。

  建议

  (一) 完善部门协作机制, 进一步强化职责落实

  医保支付制度改革需要相关部门明确职责, 齐心协力推进。 人社部门要牵头抓好规划, 确保医保基金收支基本平衡, 实现可持续增长。 卫计部门要加强对医疗服务的引导和监管以及医生职业道德教育, 大力推进临床路径和分级诊疗。 定点医疗机构要强化以病人为中心的服务理念, 创新医院管理服务, 完善对医务人员的激励约束手段, 提高医院管理水平和医疗服务质量。

  (二) 建立退休人员财政补贴机制,减轻老工业城市医保基金压力

  建议对退休人员比重大的老工业城市, 中央、 省级、 地方三级财政建立长效补助机制, 如参照居民医保补助标准, 按人头、 按年进行补助, 减轻医保基金压力。

  (三) 完善医保支付方式, 鼓励医院积极控费

  一是科学设置总额控制指标。 以实现参保人员利益、 基金使用效益和定点医院合法权益 “三者最大化” 为目标, 科学测算定点医疗机构相关业务数据, 合理确定医保基金总额, 并建立激励约束机制。 二是扩大单病种范围。 加强单病种管理, 调整单病种结算标准, 促进医疗机构规范诊疗行为。 三是增加门诊实质性治疗项目。逐步扩大门诊实质性治疗项目的病种和支付标准, 减少医院将可在门诊治疗、不需住院的病人纳入住院的行为。

  (四)严格落实医保违规处罚及追责机制

  对违反医保支付制度规定、 乱开药物处方、 检查处方, 而造成 “过度医疗” 的医生, 轻者应批评教育, 免去评先评优资格; 重者应离岗接受教育培训, 屡犯不改的医生要吊销从医资格, 依法追究相关责任。 对多次发生 “过度医疗”、以药养医问题,以及存在其他违规违纪现象的医院, 应约谈主要负责人, 并核减当年的医保付费总额, 情节严重的要终止医疗服务协议。

  (五) 评估公立医疗机构公益性,建立分级诊疗体系

  建议由政府主导, 评估公立医疗机构公益性, 联动监控病历质量、 医疗收费、 医疗服务、 医疗费用增长指标、 病人自付比例等。 建立考核评估结果与公立医疗机构财政投入相结合的机制, 促进公立医疗机构回归公益性。 加大对基层医疗卫生机构扶持力度, 促进优质医疗资源下沉, 引导患者分流就诊。 对三级医院特别是省部级医院要控制收治病种, 打破现在病人自由就诊、医院自由收治的现状。

  (六)同步实施专家评审机制和信息化监管

  医保医疗费用专家要由注重评审个案, 转向注重评议整体医疗质量;由注重个案处理的评审意见, 转向注重一般标准的制定意见。 同时, 充分运用信息化监管手段, 加快建立医疗保险智能审核电子平台, 结合专家评审结果,细化医疗费用网上监审标准;对医疗费用、 医疗服务等进行网络监控,实行精细化智能管理。

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